SISTEM LAPORAN KEGIATAN Nn. Nina
RUANG KURNIA II DI RB BANDAR JAYA
LAPORAN TUGAS AKHIR
Disusun Oleh :
Nama :
Jurusan : Keperawatan
1.1 Latar Belakang
Sistem pernafasan
merupakan suatu sistem yang penting bagi kehidupan manusia, maka sistem
pernafasan harus di jaga dari patogen – patogen yang dapat mempengaruhi
pernafasan manusia seperti penyakit asma bronkial. Asma merupakan penyakit radang kronis umum dari saluran udara
yang ditandai dengan gejala variabel dan berulang, obstruksi aliran udara
berlangsung secara reversibel, dan bronkospasme. Dari tahun ke tahun
prevalensi penderita asma semakin meningkat.Di Indonesia, penelitian pada anak
sekolah usia 13-14 tahun dengan menggunakan kuesioner ISAAC (International
Study on Asthma and Allergy in Children) tahun 1995 menunjukkan, prevalensi
asma masih 2,1%, dan meningkat tahun 2003 menjadi dua kali lipat lebih yakni
5,2%. Kenaikan prevalensi di Inggris dan di Australia mencapai 20-30%. National
Heart, Lung and Blood Institutemelaporkan bahwa asma diderita oleh 20 juta
penduduk amerika.
Asma terbukti menurunkan
kualitas hidup penderitanya. Dalam salah satu laporan di Journal of
Allergy and Clinical Immunologytahun 2003 dinyatakan bahwa dari 3.207 kasus
yang diteliti, 44-51% mengalami batuk malam dalam sebulan terakhir. Bahkan
28,3% penderita mengaku terganggu tidurnya paling tidak sekali dalam seminggu.
Penderita yang mengaku mengalami keterbatasan dalam berekreasi atau olahraga
sebanyak 52,7%, aktivitas sosial 38%, aktivitas fisik 44,1%, cara hidup 37,1%,
pemilihan karier 37,9%, dan pekerjaan rumah tangga 32,6%. Absen dari sekolah
maupun pekerjaan dalam 12 bulan terakhir dialami oleh 36,5% anak dan 26,5%
orang dewasa. Selain itu, total biaya pengobatan untuk asma di USA sekitar 10
milyar dollar per tahun dengan pengeluaran terbesar untuk ruang emergensi dan
perawatan di rumah sakit. Oleh karena itu, terapi efektif untuk penderita asma
berat sangat dibutuhkan.
Dalam bab selanjutnya akan dibahas mengenai tentang Asma dan
pemberian Asuhan Keperawatan Klien dengan Asma.
1.2 Rumusan Masalah
1.2.1. Bagaimana
anatomi fisiologi dari system pernafasan?
1.2.2. Apa Definisi
dari Asma Bronkial?
1.2.3. Apa klasifikasi
dari Asma Bronkial ?
1.2.4. Apa etiologi
dari Asma Bronkial?
1.2.5. Apa manifestasi
klinis dari Asma Bronkial?
1.2.6. Bagaimana
patofisiologis dari Asma Bronkial?
1.2.7. Bagaiamana
pathway dari Asma Bronkial?
1.2.8. Bagaimana
penatalaksanaan dari Asma Bronkial?
1.2.9. Bagaimana
asuhan keperawatan dari Asma bronkial?
1.3 Tujuan
1.3.1. Untuk
mengetahui anatomi fisiologi dari system pernafasan
1.3.2. Untuk
mengetahui definisi dari Asma bronkial
1.3.3. Untuk
mengetahui etiologi dari asma bronkial
1.3.4. Untuk
mengetahui manifestasi klinis dari Asma bronkial
1.3.5. Untuk
mengetahui patofisiologis dari Asma bronkial
1.3.6. Untuk
mengetahui pathway dari Asma bronkial
1.3.7. Untuk
mengetahui penatalaksanaan dari Asma bronkial
1.3.8. Untuk
mengetahui Asuhan keperawatan dari Asma bronkial
2.1 Anatomi fisiologi dari Sistem
Pernafasan
Sistem pernafasan terdiri
dari komponen berupa saluran pernafasan yang dimulai dari hidung, pharing,
laring, trakea, bronkus, bronkiolus, alveolus. Saluran pernafasan bagian atas
dimulai dari hidung sampai trakea dan bagian bawah dari bronkus sampai
alveolus.
Fungsi utama sistem
pernafasan adalah menyediakan oksigen untuk metabolisme jaringan tubuh dan
mengeluarkan karbondioksida sebagai sisa metabolisme jaringan. Sedangkan fungsi
tambahan sistem pernafasan adalah mempertahankan keseimbangan asam basa dalam
tubuh, menghasilkan suara, memfasilitasi rasa kecap, mempertahankan kadar
cairan dalam tubuh serta mempertahankan keseimbangan panas tubuh.
Tercapainya fungsi utama
pernafasan didasarkan pada empat proses yaitu: ventilasi (keluar masuknya udara
pernafasan), difusi (pertukaran gas di paru-paru), transportasi (pengangkutan
gas melalui sirkulasi) dan perfusi (pertukaran gas di jaringan).
Adapun kondisi yang
mendukung dari proses pernafasan adalah tekanan oksigen atau udara atmosfer
harus cukup, kondisi jalan nafas dalam keadaan normal, kondisi otot pernafasan
dan tulang iga harus baik, ekspansi dan rekoil paru, fungsi sirkulasi
(jantung), kondisi pusat pernafasan dan hemoglobin sebagai pengikat oksigen.
Berikut ini dijelaskan
lebih rinci mengenai anatomi dan fisiologi dari organ-organ pernafasan
1. Hidung
Merupakan
saluran pernafasan teratas. Ditempat ini udara pernafasan mengalami proses
yaitu penyaringan (filtrasi), penghangatan dan pelembaban (humidifikasi).
Ketiga proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri
dari epitel thoraks bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Bagian
belakang hidung berhubungan dengan pharing disebut nasopharing.
2. Pharing
Berada
di belakang mulut dan rongga nasal. Dibagi dalam tiga bagian yaitu nasopharing,
oropharing, dan laringopharing. Pharing merupakan saluran penghubung antara
saluran pernafasan dan saluran pencernaan. Bila makanan masuk
melalui oropharing, epiglotis akan menutup secara otomatis sehingga aspirasi
tidak terjadi.
3. Laring,
Berada
di atas trakea di bawah pharing. Sering kali disebut sebagai kotak suara karena
udara yang melewati daerah itu akan membentuk bunyi. Laring ditunjang oleh
tulang-tulang rawan, diantaranya yang terpenting adalah tulang rawan tiroid
(Adam Apple) yang khas pada pria, namun kurang jelas pada wanita.Di bawahnya
terdapat tulang rawan krikoid yang berhubungan dengan trakea.
4. Trakea,
Terletak
di bagian depan esophagus, dan mulai bagian bawah krikoid kartilago laring dan
berakhir setinggi vertebra torakal 4 atau 5. Trakea bercabang menjadi bronkus
kanan dan kiri. Tempat percabangannya disebut karina yang terdiri dari 6 – 10
cincin kartilago.
5. Bronkus,
Dimulai
dari karina, dilapisi oleh silia yang berfungsi menangkap partikel-partikel dan
mendorong sekret ke atas untuk selanjutnya dikeluarkan melalui batuk atau
ditelan. Bronkus kanan lebih gemuk dan pendek serta lebih vertikal dibanding
dengan bronkus kiri.
6. Bronkiolus,
Merupakan
cabang dari bronkus yang dibagi ke dalam saluran-saluran kecil yaitu bronkiolus
terminal dan bronkiolus respirasi.Keduanya berdiameter ≤ 1 mm. Bronkiolus
terminalis dilapisi silia dan tidak terjadi difusi di tempat ini.Sebagian kecil
hanya terjadi pada bronkiolus respirasi.
7. Alveolus
Duktus
alveolus menyerupai buah anggur dan merupakan cabang dari bronkiolus
respirasi.Sakus alveolus mengandung alveolus yang merupakan unit fungsional
paru sebagai tempat pertukaran gas.Diperkirakan paru-paru mengandung ± 300 juta
alveolus (luas permukaan ± 100 m2) yang dikelilingi oleh kapiler
darah.
Dinding
alveolus menghasilkan surfaktan (terbuat dari lesitin) sejenis fosfolipid yang
sangat penting dalam mempertahankan ekspansi dan rekoil paru.Surfaktan ini
berfungsi menurunkan ketegangan permukaan dinding alveoli. Tanpa surfaktan yang
adekuat maka alveolus akan mengalami kolaps.
8. Paru
Paru
Paru
merupakan jaringan elastis yang dibungkus (dilapisi) oleh pleura.Pleura terdiri
dari pleura viseral yang langsung membungkus/ melapisi paru dan pleura parietal
pada bagian luarnya.Pleura menghasilkan cairan jernih (serosa) yang berfungsi
sebagai lubrikasi.Banyaknya cairan ini lebih kurang 10 – 15 cc. Lubrikasi
dimaksudkan untuk mencegah iritasi selama respirasi. Peredaran darah ke
paru-paru melalui dua pembuluh darah yaitu : arteri pulmonalis dan arteri
bronkialis.
2.2 Klasifikasi
Berdasarkan
penyebabnya, asma bronkial dapat diklasifikasikan menjadi 3tipe, yaitu :
1. Ekstrinsik (alergik)
Ditandai dengan reaksi
alergik yang disebabkan oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti
debu, serbuk bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan
spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu
predisposisi genetic terhadap alergi. Oleh karena itu jika ada faktor
– faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas, maka akan terjadi
serangan asma ekstrinsik
2. Instrinsik (non alergik)
Ditandai dengan adanya
reaksi non alergi yang bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau
tidak diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh adanya
infeksi saluran pernafasan dan emosi.Serangan asma ini menjadi lebih berat dan
seri n sejalan dengan berlalunya waktu dan dapat berkembang menjadi bronchitis
kronik dan emfisiema. Beberapa pasien akan mengalami asma gabungan
3. Asma gabungan
Bentuk asma ynag
paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari bentuk alergik dan non
alergik
2.3 Etiologi
Faktor-faktor
penyebab dan pemicu asma antara lain debu rumah dengan tungaunya, bulu binatang,
asap rokok, asap obat nyamuk, dan lain-lain. Beberapa makanan penyebab alergi
makanan seperti susu sapi, ikan laut, buah-buahan, kacang juga dianggap
berperanan penyebab asma. Polusi lingkungan berupa peningkatan penetrasi ozone,
sulfur dioksida (SO2), nitrogen oksid (NOX), partikel buangan diesel, partikel
asal polusi (PM10) dihasilkan oleh industri dan kendaraan bermotor. Makanan
produk industri dengan pewarna buatan (misalnya tartazine), pengawet
(metabisulfit), dan vetsin (monosodium glutamat-MSG) juga bisa memicu asma.
Kondisi lain yang dapat memicu timbulnya asma adalah aktifitas, penyakit
infeksi, emosi atau stres.
a) Gejala
1.
Gejala Asma Umum
Perubahan saluran napas yang terjadi pada asma
menyebabkan dibutuhkannya usaha yang jauh lebih keras untuk memasukkan dan
mengeluarkan udara dari paru-paru.Hal tersebut dapat memunculkan gejala berupa
sesak napas/sulit bernapas, sesak dada, mengi/napas berbunyi (wheezing)
dan batuk (lebih sering terjadi pada anak daripada orang dewasa).
Tidak semua orang akan mengalami gejala-gelaja
tersebut. Beberapa orang dapat mengalaminya dari waktu ke waktu, dan beberapa
orang lainya selalu mengalaminya sepanjang hidupnya.Gelaja asma seringkali
memburuk pada malam hari atau setelah mengalami kontak dengan pemicu asma (Bull
& Price, 2007). Selain itu, angka performa penggunaan Preak Flow
Meter menunjukkan rating yang termasuk “hati-hati” atau “bahaya”
(biasanya antara 50% sampai 80% dari penunjuk performa terbaik individu)
2. Gejala Asma Berat
Gejala asma berat (Hadibroto & Alam, 2006)
adalah sebagai berikut yaitu serangan batuk yang hebat, napas berat
“ngik-ngik”, tersengal-sengal, sesak dada, susah bicara dan berkonsentrasi,
jalan sedikit menyebabkan napas tersengal-sengal, napas menjadi dangkal dan cepat
atau lambat dibanding biasanya, pundak membungkuk, lubang hidung mengembang
dengan setiap tarikan napas, daerah leher dan di antara atau di bawah tulang
rusuk melesak ke dalam, bersama tarikan napas, bayangan abu-abu atau membiru
pada kulit, bermula dari daerah sekitar mulut (sianosis), serta angka performa
penggunaan Preak Flow Meter dalam wilayah berbahaya (biasanya
di bawah 50% dari performa terbaik individu).
2.4 Patofisiologi
Pada
penyakit asma mengalami respon imun yang buruk terhadap lingkungan misalnya
stres, udara dingin, latihan dan faktor-faktor lain. Serangan asma merupakan
akibat adanya reaksi antigen antibodi yang menyebabkan dilepaskannya
mediator-mediator kimia.Antibodi yang dihasilkan (IgE) menyerang sel-sel mast
dalam paru.Pemajanan ulang terhadap antigen mengakibatkan ikatan antigen dengan
antibodi yang menyebabkan pelepasan produk sel-sel mast (mediator) seperti
histamin, bradikinin, dan prostaglandin serta anafilaksis dan substansi yang
bereaksi lambat (SRS-A). Pelepasan mediator ini dalam jaringan paru
mempengaruhi otot polos dan kelenjar jalan nafas yang menyebabkan tiga reaksi
utama yaitu:
a. Konstriksi otot-otot polos baik saluran nafas
yang besar maupun saluran nafas yang kecil yang menimbulkan bronkospasme.
b. Peningkatan permeabilitas kapiler yang
berperan dalam terjadinya edema mukosa yang menambah sempitnya saluran nafas
lebih lanjut.
c. Peningkatan sekresi kelenjar mukosa dan
peningkatan produksi mukus.
2.5 Penatalaksanaan
Prinsip umum pengobatan asma bronchial
adalah :
a.
Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segera.
b.
Mengenal dan menghindari faktor-faktor yang dapat mencetuskan serangan asma
c.
Memberikan penerangan kepada penderita ataupun keluarganya mengenai penyakit
asma, baik pengobatannya maupun tentang perjalanan penyakitnya sehingga
penderita mengerti tujuan pengobatan yang diberikan dan bekerjasama dengan
dokter atau perawat yang merawatnya.
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA BRONKIAL
1.1 PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Nn.
Nina
Tempat tanggal lahir : Simpang
Agung, 23 Maret 1993
Jenis
kelamin : Perempuan
Umur :
20 tahun
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
-
Status :
Belum Kawin
Agama :
Islam
Alamat :
Simpang Agung
Tanggal
MRS :
23-01-2013
Diagnosa
Medis : Asma
Bronkial
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn.
Jono
Umur :
36 tahun
Alamat :
Simpang Agung
b) Keluhan utama
Batuk, nafas pendek
c) Riwayat penyakit sekarang
Keluhan sesak nafas,
keringat dingin
d) Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien pernah
mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang
e) Riwayat penyakit keluarga
Apakah anggota
keluarga sebelumnya ada yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien.
1.2 PEMERIKSAAN FISIK
Dada
Inspeksi
1. Dada posterior dengan posisi duduk
2. Membandingkan dada kanan dan kiri dari atas ke
bawah
3. Kulit Thorax : Hangat, pucat, dan kondisi
lesi, masa dan gangguan tulang belakang kifosis,lordosis,scoliosis
4. Catat jumlah jumlah irama, kedalaman, dan
kesimetrisan pergerakan dada
5. Tipe pernafasan
6. Kelainan bentuk dada
1.3 ANALISA
DATA
NO
|
Data penunjang
|
Etiologi
|
Masalah
|
1.
|
DS : pasien mengeluh sukar bernafas, sesak
dan anoreksia
DO : Dispnea parah dg ekspirasi memanjang
disertai wheezing
|
Peningkatan produksi secret, bronchospasme,
menurunnya energy
|
Tidak efektifnya kebersihan jalan
nafas
|
2.
|
DS : pasien mengaluh
sesak nafas,nyeri dada,batuk,gelisah
D O : Klien
nampak Sesak nafas (+)
· Klien
Memegang dadanya, Penggunaan otot Bantu pernapasan
· klien
batuk – batuk
· Ekspresi
wajah gelisah
|
Kurangnya suplai O2, bronchospasme,
obstruksi jalan nafas oleh secret destruksi alveoli
|
Gangguan pertukaran gas
|
3.
|
DS :pasien mengeluh nafsu makan menurun
DO :pasien Nampak kesultan waktu menelan
|
Dispnea, fatique, efek samping pengobatan
produksi sputum, anoreksia, nausea/vomiting
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan
|
1.4 DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Pemeriksaan TTV
TD :100/70
Nadi : 75 x /Menit
Pernapasan : 30 x /Menit
Suhu : 36,9oc
K/u : Klien mengatakan sesak pada
dada
Keluhan utama : Batuk, nafas pendek
Riwayat penyakit
sekarang : Keluhan sesak nafas, keringat dingin
1.5 EVALUASI
S.O.A.P
S ; Jalan nafas kembali efektif, Pola nafas kembali efektif
O : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
A : Klien dapat
melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri
P : Pengetahuan klien tentang proses penyakit
menjadi bertambah
Dx. Keperawatan
Intervensi
a.
TTV
Tekanan Darah :
100/70
Nadi :
75 x /Menit
Pernafasan :
25 x /Menit
Suhu :
35,9o c
b.
Istirahat
yang cukup
c.
Mengkaji
keadaan pasien
d.
Kolaborasi
dengan dokter
Implementasi
1.
Pemeriksaan
Umum
Tekanan Darah :
100/70
Nadi :
75 x /Menit
Pernafasan :
25 x /Menit
Suhu :
35,9o c
2.
Mengkajikan
Keadaan Pasien
Os mengatakan sesak pada dada dan batuk berlebihan
Evaluasi
S.O.A.P
S : Dalam nafas klien mengatakan nafas kembali
efektif
O : Kebutuhan Nutrisi dapat terpenuhi
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Fundus okuli: 10% penderita mengalami edema-papil beberapa jam setelah perdarahan. Sering terdapat perdarahan . Sering terdapat perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a. Komunikans anterior, atau a.karotis interna.
- Gejala-gejala neurologik fokal : bergantung pada lokasi lesi.
- Gangguan fungsi saraf otonom : demam setelah 24 jam, demam ringan karena rangsangan mening, dan demam tinggi bila dilihatkan hipotalamus. Begitu pun muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi, ada hubungannya dengan hipotalamus.
Bila berat, maka terjadi ulkus peplitikum disertai hematemesis dan melena(stress ulcer), dan seringkali disertai peninggian kadar gula darah, glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.
E. KOMPLIKASI
Pada beberapa keadaan, gejala awal adalah katastrofik. Pada kasus lain, terutama dengan penundaan diagnosis, pasien mungkin mengalami perjalanan penakit yang dipersulit oleh perdarahan ulang (4%), hidrosefalus, serangan kejang, atau vasospasme. Perdarahan ulang dihubungkan dengan tingkat mortalitas sebesar 70 % dan merupakan komplikasi segera yang paling memperhatinkan.
F. PENATALAKSANAAN
Pasien dengan SAH memerlukan observasi neurologik ketat dalam ruang perawatan intensif, termasuk kontrol tekanan darah dan tata laksana nyeri, sementara menunggu perbaikan aneurisma defisit. Selain itu, pasien harus menerima profilaksis serangan kejang dan bloker kanal kalsium untuk vasospasme.
Perdarahan subarahnoid akibat aneurisma
memiliki angka mortalitas sangat tinggi 30-40% pasien meninggal pada hari-hari
pertama. Terdapat resiko perdarahan ulang yang signifikan ,terutama pada 6
minggu pertama, dan perdarahan kedua dapat lebih berat. Oleh karena itu, tata
laksan ditujukan pada resusitasi segera dan pencegahan perdarahan ulang. Tirah
baring dan analgesik diberikan pada awal tata laksana. Antagonis kalsium
nimodipin dapat menurunkan mor komplikasi dini perdarahan subarahnoid meliputi
hidrosepalus sebagai akibat obstruksi aliran cairan serebrospinal oleh bekuan
darah. Komplikasi ini juga dapat terjadi pada tahap lanjut (hidrosepalus
komunikans). Jika pasien sadar atau hanya terlihat mengantuk, maka pemeriksaan
sumber perdarahan dilakukan dengan angiogrrafi serebral. Identifikasi aneurisma
memungkinkan dilakukan sedini memungkinkan dilakukannya intervensi jepitan
(clipping) leher aneurisma, atau jika mungkin membungkus (wropping)aneurisma
tersebut.
Waktu dan saran angiografi serta pembedahan pada pasien dengan perdarahan subarahnoid yang lebih berat dan gangguan kesadaran merupakan penilaian spesialitis, karena pasien ini mempunyai prognosis lebih buruk dan toleransi operasi lebih rendah.
Perdarahan lebih rendah akibat malformasi arteriovenosa memiliki mortalitas lebih rendah dibandingkan aneurisma. Pemeriksaan dilakukan dengan angiografi dan terapi dilakukan dengan pembedahan, radio terapi atau neurologi intervensional. Malformasi arteriovenosa yang terjadi tanpa adanya perdarahan, misalnya epilepsi, biasanya tidak ditangani dengan pembedahan.
1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Nama : Ny.
Siska
Tempat tanggal lahir : Bandar
Jaya, 12 Juni 1988
Jenis
kelamin : Perempuan
Umur :
24 tahun
Pendidikan :
SMA
Pekerjaan :
Ibu Rumah Tangga
Status :
Kawin
Agama :
Islam
Alamat :
Bandar Jaya
Tanggal
MRS :
20-02-2013
Diagnosa
Medis : Pendarahan
Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Tn.
Budi
Umur :
26 tahun
Alamat :
Bandar Jaya
b. Keluhan utama
Keluhan utama penderita dengan CVA bleeding datang dengan keluhan kesadaran menurun, kelemahan/kelumpuhan pada anggota badan (hemiparese/hemiplegi), nyeri kepala hebat.
a) Riwayat penyakit sekarang
Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran menurun sampai dengan koma, kelemahan/kelumpuhan anggota badan sebagian atau keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan.
b) Riwayat penyakit dahulu
Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah diderita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.
c. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain seperti hipertensi dengan pembuatan genogram.
d. Data biologis
a) Pola nutrisi
Dengan adanya perdarahan di otak dapat berpengaruh atau menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual muntah sehingga intake nutrisi kurang atau menurun.
b) Pola eliminasi
Karena adanya CVA bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral atau subarochnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflex tubuh atau mengalami gangguan dimana salah satunya adalah hilangnya kontrol spingter sehingga terjadi inkonhnentia atau imobilisasi lama dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.
c) Pola istirahan dan tidur
Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan istirahat.
d) Pola aktivitas
Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor neuron yang berakibat kelemahan otot (hemiparese/hemiplegi) sehingga timbul keterbatasan aktivitas.
e. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum penderita dalam kesadaran menurun atau terganggu postur tubuh mengalami ganguan akibat adanya kelemahan pada sisi tubuh sebelah atau keseluruhan lemah adanya gangguan dalam berbicara kebersihan diri kurang serta tanda-tanda vital (hipertensi)
b) Kesadaran
Biasanya penderita dengan CVA bleeding terjadi perubahan kesadaran dari ringan sampai berat, paralise, hemiplegi, sehingga penderita mengalami gangguan perawatan diri berupa self toileting, self eating.
a) Hubungan sosial
Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan perannya.
b) Faktor sosio kultural
Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat adanya perasaan rendah diri akibat sakitnya tidak dapat beraktifitas secara normal karena adanya kelemahan dan bagaimana hubungannya dengan Tuhan Yang Maha Esa .
f. Data Spiritual
Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena adanya kelumpuhan.
g. Data penunjang
Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan istirahat.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat, menggambarkan kondisi klien yang diobservasi di lapangan.kondisi ini bisa masalah-masalah aktual atau potensial. Dengan menggunakan terminologi, masalah potensial tersebut dinyatakan sebagai risiko.
3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Klasifikasi Intervensi Keperawatan (The Nursing Interventions Classification, NIC) bahwa membuat intervensi harus punya prioritas yaitu merupakan intervensi yang paling terlihat untuk mempengaruhi keputusan masalah, tetapi hal ini tidak berarti bahwa intervensi tersebut merupakan satu-satunya intervensi yang harus digunakan.
3. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI
memberikan penjelasan pada keluarga tentang sebab peningkatan TIK dan akibatnya.
R: keluarga menyimak dengan baik
H: keluarga lebih tenang menghadapi musibah klien
membaringkan klien dengan posisi tidur telentang tanpa bantal
R: klien melakukan dengan kooperatif
H: klien dapat berbaring dangan baik
memonitori tanda-tanda neurologis dengan GCS
R: klien mengikuti pemeriksaan dengan baik
H: hasil pemeriksaan GCS 13
Memonitori tanda-tanda vital seperti TD, nadi, suhu, respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik
R: klien bersedia di periksa
H: hasil pemeriksaan tidak ada yang abnormal
Memonitori input dan output
R: klien mau bercerita secara terbuka
H: hanya muntah yang menjadi output tambahan
menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
R: klien dan keluarga mau mengikuti intruksi
H: klien tampak tenang
4. EVALUASI
S.O.A.P
S: klien mengatakan tidak muntah dan tidak merasa pusing lagi.
O: kesadaran klien tampak membaik dan tampak tenang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan tindakan
Intervensi
a.
TTV
Tekanan Darah :
100/70
Nadi :
75 x /Menit
Pernafasan :
25 x /Menit
Suhu :
35,9o c
b.
Istirahat
yang cukup
c.
Mengkaji
keadaan pasien
d.
Kolaborasi
dengan dokter
Implementasi
1.
Pemeriksaan
Umum
Tekanan Darah :
100/70
Nadi :
75 x /Menit
Pernafasan :
25 x /Menit
Suhu :
35,9o c
2.
Mengkajikan
Keadaan Pasien
Os mengatakan sesak pada dada dan batuk berlebihan
Evaluasi
S.O.A.P
S : Dalam nafas klien mengatakan nafas kembali
efektif
O : Kebutuhan Nutrisi dapat terpenuhi
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar