Laporan Kegiatan Akhir Keperawatan 5

SISTEM LAPORAN KEGIATAN Tn. A

RUANG DAHLIA DI RS YUKUM MEDICAL CENTER

LAPORAN TUGAS AKHIR

 

Disusun Oleh :

Nama                            :

NIS                                :

Jurusan                        : Keperawatan

Ruangan                      : Dahlia

Tanggal Pengkajian     : 25 April 2013

Pukul                           : 11.05

I.                   DATA DASAR

A.    Identitas Pasien

1.      Nama                                 : Tn. A

2.      Usia                                   : 34 Tahun

3.      Status Perkawinan                        : Kawin

4.      Pekerjaan                           : Wiraswasta

5.      Agama                               : Islam

6.      Pendidikan                                    : SMA

7.      Suku                                  : Batak

8.      Bahasa yang digunakan    : Indonesia

9.      Alamat tempat tinggal      : Bakung Rayu RT 01/02

10.  Tanggal masuk RS            : 22-04-2013

11.  Diagnose Medis                : Obs. Febris

B.     Sumber Informasi

1.      Nama                                 : Ny. S

2.      Usia                                   : 28 Tahun

3.      Pekerjaan                           : Ibu Rumah Tangga

4.      Agama                               : Islam

5.      Pendidikan                                    : SMA

6.      Alamat                              : Bakung Rayu RT 01/02

II.                Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan Utama

-            Paliatif (P)            : Os mengatakan mual dibagian perut, kepala pusing,

   nafsu makan berkurang.

-            Quantity (Q)         : Dengan istirahat mual masih dirasakan

-            Region (R)            : Mual dirasakan dibagian perut

-            Skala (S)               : Mual dirasakan seperti mau muntah

-            Time (T)                : mual dirasakan selama 2 hari.

2.      Keluhan Penyerta        : Pusing, mual, nafsu makan berkurang.

C.     Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Os mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, os mengatakan tidak mempunyai riwayat kecelakaan, sebelumnya os belum pernah masuk Rumah Sakit, os tidak pernah mempunyai riwayat penyakit kronis dan tidak mempunyai riwayat operasi.

D.    Riwayat Kesehatan Keluarga

Os mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko.

E.     Riwayat Psikososial Spiritual

Os mengatakan selama dirawat di Rumah Sakit, istri dan keluarganya selalu memberikan support, os dapat berkomunikasi dengan baik, os mengatakan beragama Islam os selalu berdoa kepada Allah SWT agar cepat sembuh dari penyakitnya.

F.      Lingkungan

Os mengatakan lingkungan rumahnya bersih, tidak ada polusi dan tidak bahaya. Os mengatakan lingkungan pekerjaannya bersih dan tidak bahaya.

G.    Pola kebiasaan sehari-hari saat di Rumah Sakit

1.      Pola Nutrisi

Os mengatakan makan secara oral, selama dirawat di Rumah Sakit os mendapat makan 3x sehari tetapi os tidak pernah menghabiskan makanannya karena nafsu makan berkurang.

Selama sakit os mengatakan nafsu makan berkurang karena os merasakan perutnya mual. Os mendapatkan makanan tambahan dari keluarga yang menjengkuk, os mengatakan tidak ada pantangan makan.

2.      Pola Eliminasi

a.       BAK

Os mengatakan BAK + 3-4 x sehari dengan waktu tidak menentu. Jumlah + 200 cc / BAK dengan warna kuning jernih dan bau.

b.      BAB

Os mengatakan BAB 1 x / sehari dengan waktu tidak menentu, dengan konsisten padat berwarna kuning dan berbau dengan jumlah + 100 cc/ hari, pada saat BAB os mengatakan tidak merasakan perut terasa sakit, pada saat BAB os tidak menggunakan pencahar.

3.      Personal Hygiene

Os mengatakan selama dirawat os melakukan personal hygiene dengan waktu tidak menentu, dan os mengatakan tidak pernah melakukan oral hygiene (menggosok gigi) selama dirawat di Rumah Sakit, os juga tidak pernah melakukan cuci rambut selama dirawat di Rumah Sakit.

4.      Pola Istirahat dan Tidur

Os mengatakan tidur selama 10 jam dengan tidur siang 2 jam dan malam 8 jam, sebelum tidur os tidak menggunakan obat tidur, sebelum tidur os membaca doa terlebih dahulu.

5.      Pola Aktivitas dan Latihan

Os mengatakan sebelum sakit jarang melakukan olahraga, os tidak memiliki keluhan saat beraktivitas, pada saat sakit os memiliki keterbatasan untuk beraktivitas seperti (mandi,menggunakan pakaian dan berhias) os sibantu oleh sang istri.

6.      Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Os mengatakan selama sakit tidak pernah merokok, os juga tidak memiliki kebiasaan minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat.

H.    Pengkajian Fisik

1.      Pemeriksaan Umum

Kesehatan os composmetis, tekanan darah 100/60, Nadi 80,

pernapasan 22 suhu 36^oc, Tinggi Badan 158 cm dan Berat Badan 59 Kg.

2.      Pemeriksaan Fisik Persistem

Posisi mata os simetris antara kanan dan kiri, pergerakan bola mata kesegala arah, kornea jernih, pupil isokor, tidak terdapt tanda-tanda radang, tidak menggunakan alat bantu pengelihatan.

Posisi telinga os simetris, tidak terdapat tanda-tanda radang, fungsi pendengaran os baik, os tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Os tidak memiliki kesulitan / gangguan berbicara, os dapat berbicara dengan jelas.

Jalan nafas os baik, os tidak pernah merasakan sesak nafas. Irama nafas teratur, os tidak menggunakan obat bantu nafas dan tidak menggunakan alat bantu nafas.

Keadaan mulut os bersih, os tidak mengalami kesulitan menelan. Kekuatan rambut baik, warna rambut hitam, keadaan rambut bersih. Keadaan kuku os bersih, warna kulit sawo matang tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada kulit, dan juga tidak terdapat luka maupun dekubitus.

Anggota tubuh os lengkap, tidak terdapat keterbatasan dalam pergerakan, tidak terdapat kelainan bentuk otot dan tulang tidak ada tanda-tanda radang pada sendi, os juga tidak menggunakan alat bantu pergerakan.